К содержанию
Шрифт
А
А
А
Цвет
Ц
Ц
Ц
Ц
Ц
Дополнительно
Графика
Включить
Отключить
Монохромные изображения
Отключить Flash
Кернинг
Стандартный
Средний
Большой
Интервал
Одинарный
Полуторный
Двойной
Гарнитура
Без засечек
С засечками
Звук
Отключить
Тише
Нормально
Громче
Текущий уровень громкости:
50
Вернуть стандартные настройки
Обычная версия сайта
Закрыть дополнительные настройки
© Слабовид LITE: Версия для слабовидящих
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Тверской области «Городская клиническая больница № 6»
О нас
Контролирующие организации
Администрация
Структура
История
Документы
Новости
Реквизиты
Информатизация
Кадровая работа
Стационар
Госпитализация
Приемное отделение
Отделения стационара
Дневной стационар
Сосудистый центр
Реабилитация
Поликлиники
Хочу пройти проверку своего здоровья
Поликлиники взрослого возраста
Поликлиники детского возраста
Участковая служба
Центр здоровья
Школа для больных с хроническими неинфекционными заболеваниями
Кабинет мужского здоровья
Амбулаторное отделение медицинской реабилитации
Отдел льготного обеспечения граждан
Межрайонный эндокринологический центр
Диспансеризация
Диспансерное наблюдение
Вакцинация
Медико-социальная экспертиза
Стоматология
О нас
Как нас найти
Отделения стоматологии
История
Платные услуги
Наши достижения
Диагностика
Подготовка к исследованиям
Отделение лучевой диагностики
Клинико-диагностическая лаборатория
Бактериологическая лаборатория
Функциональная диагностика
Ультразвуковое исследование (УЗИ)
Эндоскопия
Патологоанатомическое отделение
Пациентам
Обучение
Платные услуги
Запросить справку в налоговую
Платные медицинские услуги
Нормативная база платной
медицинской помощи
Прейскурант
Предварительные и периодические осмотры
Медицинское заключение к владению оружием
Медицинское освидетельствование водителей
Добровольное медицинское страхование
Отдел по работе с иностранными гражданами
Связаться с нами
Контакты
Единый центр обработки вызовов
Обратная связь
Вы здесь:
Главная
Анамнестическая анкета для женщин 18 - 49 лет
Анамнестическая анкета для женщин 18 - 49 лет
*
- поля обязательные для заполнения
ФИО*
Рабочий телефон*
Дата рождения*
Возраст (полных лет)*
Номер мобильного телефона*
Электронный адрес*
Менструальная функция
В каком возрасте у Вас начались менструации (полных лет)? Если не начались, поставьте "-".
Менструации проходят через примерно равные промежутки времени?
Да
Нет
Какая продолжительность (была продолжительность) менструации (дней) - от первого дня одной до первого дня следующей?
Сколько дней в среднем продолжается (продолжалась) менструация?
Бывают (бывали) ли у Вас задержки менструации более 2 недель?
Да
Нет
У Вас обильные менструации (использование максимально впитывающих прокладок/тампонов более 1 дня)?
Да
Нет
У Вас скудные менструации (использование только ежедневных прокладок во время менструации)?
Да
Нет
Менструации проходят болезненно (используете ли Вы обезболивающие препараты в дни менструации)?
Да
Нет
Бывают у Вас боли внизу живота или пояснице вне менструации?
Да
Нет
Бывают у Вас межменструальные кровяные выделения? Если "да", сколько дней (укажите цифрой количество)
Да
Нет
Какой у Вас сегодня день менструального цикла (при наличии)?
Если у Вас закончились менструации, то в каком возрасте (полных лет)? Если не закончились, поставьте "-".
Вопросы, связанные с половой жизнью
В каком возрасте Вы начали половую жизнь (полных лет)?
Используете ли Вы презерватив при половых контактах?
Да
Нет
Используете ли Вы гормональную контрацепцию (например, противозачаточные таблетки)?
Да
Нет
Предохраняетесь ли Вы с помощью внутриматочной спирали?
Да
Нет
Бывают у Вас боли при половых контактах?
Да
Нет
Бывают у Вас кровяные выделения из половых путей при половой жизни?
Да
Нет
Страдаете ли Вы бесплодием (беременность не наступает при регулярной половой жизни без предохранения более года)?
Да
Нет
Были ли у Вас беременности? Если "да", сколько (укажите цифрой количество)?
Да
Нет
Были ли у Вас роды? Если "да", сколько (укажите цифрой количество)?
Да
Нет
Если у Вас были роды, закончились ли они кесаревым сечением? Если у вас не было родов, не отвечайте на этот вопрос
Да
Нет
Если у Вас были роды, закончились ли они преждевременными родами? Если у вас не было родов, не отвечайте на этот вопрос
Да
Нет
Были ли у Вас медицинские прерывания беременности (аборты)? Если "да", сколько (укажите цифрой количество)?
Да
Нет
Были ли у Вас внематочные беременности? Если "да", сколько (укажите цифрой количество)?
Да
Нет
Были ли у Вас самопроизвольные прерывания беременности (выкидыши)? Если "да", сколько (укажите цифрой количество)?
Да
Нет
Были ли у Вас неразвивающиеся (замершие) беременности? Если "да", сколько (укажите цифрой количество)?
Да
Нет
Имеются ли у Вас гинекологические заболевания
Заболевания шейки матки?
Да
Нет
Воспаление матки, придатков?
Да
Нет
Инфекции, передающиеся половым путем (ИППП)?
Да
Нет
Кисты или опухоли яичников?
Да
Нет
Миома матки?
Да
Нет
Эндометриоз?
Да
Нет
Проходили ли Вы когда-либо стационарное лечение по поводу гинекологических заболеваний?
Да
Нет
Оперировались ли Вы по поводу гинекологических заболеваний?
Да
Нет
Имеются ли у Вас перенесенные заболевания других органов
Заболевания молочных желез?
Да
Нет
Заболевания щитовидной железы?
Да
Нет
Заболевания крови, снижение гемоглобина?
Да
Нет
Аутоиммунные или ревматические заболевания?
Да
Нет
Аллергические заболевания?
Да
Нет
Инфекционные заболевания (вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекция, туберкулез)?
Да
Нет
Наследственные (генные, хромосомные) заболевания?
Да
Нет
Онкологические заболевания?
Да
Нет
Имеются ли у Вас указанные выше заболевания в настоящее время?
Да
Нет
Получали ли Вы ранее химио- или лучевую терапию по поводу онкологического заболевания?
Да
Нет
Были ли у Вас операции (кроме гинекологических)?
Да
Нет
Были ли у Вас переливания крови?
Да
Нет
Вакцинация
Вакцинированы ли Вы от краснухи?
Да
Нет
Вакцинированы ли Вы от ВПЧ?
Да
Нет
Вакцинированы ли Вы в текущем году от гриппа?
Да
Нет
Вакцинированы ли Вы в текущем году от COVID-19?
Да
Нет
Жалобы. Жалуетесь ли Вы на:
Учащенное или болезненное мочеиспускание?
Да
Нет
Подтекание мочи при кашле, чихании, смехе, неудержание позыва на мочеиспускание?
Да
Нет
Высыпания или выделения из половых путей (бели), вызывающие дискомфорт (жжение, зуд, неприятный запах)?
Да
Нет
Уплотнение и/или деформация молочных желез, выделения из сосков?
Да
Нет
Избыточный рост волос на теле или лице и/или угревые высыпания на коже лица или других частей тела и/или полосы растяжения (стрии, растяжки) на коже?
Да
Нет
Приливы жара, потливость, ознобы?
Да
Нет
Сухость во влагалище, зуд или диспареунию (болезненность при половом акте)?
Да
Нет
Репродуктивные установки
Сколько у Вас детей?
Если у Вас есть дети, укажите возраст младшего ребенка. Если ребенку менее 1 года, то укажите 0.
Сколько детей Вы бы хотели иметь (с учетом имеющихся), учитывая Ваши текущие жизненные обстоятельства?
Отправляя форму, я даю
«Согласие на обработку персональных данных»
и соглашаюсь с
«Политикой обработки персональных данных»