Медико-социальная экспертиза

604

Спасибо Вам, за то что обратились к нам)
Мы не спрашиваем никаких паролей и кодов из СМС и сообщений. Не говорите никому незнакомому свои персональные данные!

* - поля обязательные для заполнения

Обязательные поля необходимо заполнить. В противном случае обращение не будет обработано!

ФИО пациента*

Рабочий телефон*

Телефон*

Дата рождения*

Адрес регистрации*

Адрес проживания*

Серия паспорта*

Номер паспорта*

Дата выдачи паспорта*

Кем выдан паспорт*

Номер СНИЛС*

Полное наименование бюро медико-социальной экспертизы, в котором предполагается проведение медико-социальной экспертизы*

Предпочтительная форма проведения медико-социальной экспертизы*

С личным присутствием

Без личного присутствия

Должность и ФИО врача*

Полное наименование медицинской организации*

Цель направления на медико-социальную экспертизу*

Предпочтительный способ получения уведомления о проведении медико-социальной экспертизы (выберете хотя бы 1 способ)*

По каналам телефонной связи, включая мобильную связь, в том числе посредством направления коротких текстовых сообщений

В форме документа на бумажном носителе заказным почтовым отправлением

В форме электронного документа с использованием федеральной государственной информационной системы «Единый портал государственных и муниципальных услуг»

Отправляя форму, я даю «Согласие на обработку персональных данных» и соглашаюсь с «Политикой обработки персональных данных»

Также я даю согласие на направление и проведение медико-социальной экспертизы меня в том числе с использованием видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г., регистрационный №24082).

Мне разъяснен порядок проведения медико-социальной экспертизы, цели, задачи, прогнозируемые результаты и социально-правовые последствия рекомендуемых реабилитационных мероприятий. Разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, отказаться от направления на медико-социальную экспертизу, а также имею право отказаться от выполнения составленной мне в ходе медико-социальной экспертизы программы дополнительного обследования и от получения индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) путем подачи в бюро (главное бюро медико-социальной экспертизы, Федеральное бюро медико-социальной экспертизы) заявления в простой письменной форме.

Также мне разъяснено, что согласие гражданина (его законного или уполномоченного представителя) на направление и проведение медико-социальной экспертизы оформляется в виде документа на бумажном носителе, подписанного мною или моим законным или уполномоченным представителем и лечащим врачом (заведующим отделением медицинской организации), либо формируется в форме электронного документа, подписанного мною или моим законным или уполномоченным представителем с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи или простой электронной подписи посредством применения единой системы идентификации и аутентификации, а также лечащим врачом (заведующим отделением медицинской организации) с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи.