170008, Тверская область, город Тверь, ул. Орджоникидзе, дом 36
+7 (4822) 58-33-58(единый телефон больницы)
gbuzgkb6@mail.ru
Версия для слабовидящих
Анамнестическая анкета для оценки риска нарушений репродуктивного здоровья для мужчин 18 - 49 лет

Анамнестическая анкета для оценки риска нарушений репродуктивного здоровья для мужчин 18 - 49 лет

639

! - все поля обязательные для заполнения

Поведенческие факторы риска

Репродуктивная функция

Другие жалобы

Перенесенные урологические заболевания

Перенесенные заболевания других органов

Внимание!

Мужчина относится ко II группе репродуктивного здоровья при наличии нижеследующих факторов риска и патологических состояний:

  1. Избыточная масса тела (ИМТ ≥ 25,0) / при окружности талии ≥ 94 см или ожирение (ИМТ - 30 и более);
  2. Перенесенные ранее инфекции, передаваемые половым путем (хламидиоз, трихомониаз, гонорея, уреаплазменная, микоплазменная инфекция, вирус папилломы человека) (Вопрос №17);
  3. Перенесенные воспалительные заболевания мужских половых желез (простатит, эпидидимит, эпидидимоорхит) (Вопросы №15, 16);
  4. Перенесенный в детстве эпидемический паротит (свинка) (Вопрос №19);
  5. Варикоцеле в анамнезе или в настоящее время, включая состояние после оперативного лечения (Вопрос №20);
  6. Заболевания эндокринной системы (сахарный диабет, гипо- и гипертиреоз) (Вопрос №23);
  7. Мужчина относится к III группе репродуктивного здоровья при наличии нижеследующих патологических состояний:
  8. Мужское бесплодие (вопрос №5 анамнестической анкеты);
  9. Выявлявшиеся ранее отклонения от нормы по результатам спермограммы;
  10. Первичный и вторичный гипогонадизм (снижение уровня тестостерона) в настоящее время и в анамнезе;
  11. Задержка полового развития;
  12. Врожденные аномалии (пороки развития) мужских половых органов (включая крипторхизм, перекрут яичка, гипоспадия) в настоящее время или в анамнезе, в том числе после оперативного лечения (вопрос №11, 12);
  13. Перенесенное лечение по поводу онкологических или аутоиммунных заболеваний (применение глюкокортикоидов и/или цитостатиков, химиотерапия по поводу опухолей любой локализации, хирургическое лечение или лучевая терапия по поводу опухолей яичек, предстательной железы, полового члена, прямой кишки) (Вопросы №21, 22).
Оставить обращение
Пройти анкетирование